Al  Dirigente 
dell’Ufficio Coordinamento Elettorale
del Comune di Palermo

_l/L_ sottoscritt__ ________________________________________, matricola (dato da rilevare dal cedolino max 5 numeri) |_|_|_|_|_|,   nat_ a _________________ il ___/____/______, residente a ________________________ in ______________________________________ n° ______, tel./cell. n° _________________, indirizzo e-mail ______________________@____________.it, in servizio presso  il Settore/Ufficio _________dc________________________________________, indirizzo e-mail ___________________________________@_____________________.it , (per il personale in servizio presso le Istituzioni scolastiche indicare di seguito  la sede scolastica) __________________________________________ recapito tel. ufficio ____________________, con il profilo professionale di ________________________________________,  categoria      A        B       C       D .

COMUNICA 
•	di manifestare la propria disponibilita’a partecipare alle attività straordinarie in occasione del Referendum del 17 aprile 2016, per il/i seguente/i servizi in relazione alla propria categoria di appartenenza (vedi Tabella “A” dell’Avviso):

Servizio di priorità 1:___________________________________________________________
Servizio di priorità 2:___________________________________________________________
•	di possedere la password di accesso ad internet per mezzo della rete comunale (solo per il personale che aderisce al “servizio rilevazione dati”  
•	  NO  SI; in caso di risposta affermativa  riportare l’ ID Utente _____________________
Palermo, __/___/2016 	Firma (leggibile)		
	__________________________		
Riservato all’U.C.E. 	Modalità di ricezione: 	e-mail   	Consegna U.C.E. 
Data ricezione ___/___/2016	n° progressivo _____________